Tratamento de pseudoartrose com ondas de choque: quando é possível evitar a cirurgia

Se o seu osso quebrou e já passou o tempo esperado, você fez tudo “certo”. Mesmo assim, essa fratura não está colando. Nessa situação, a primeira coisa que muita gente pensa é: “pronto, agora só com cirurgia”.

No entanto, é importante deixar claro logo de cara que nem toda fratura que não colou precisa ser operada. Ao mesmo tempo, também não é qualquer caso que dá pra resolver sem cirurgia.

É exatamente isso que este artigo vai explicar. Ao longo do conteúdo, você vai entender quando o tratamento com onda de choque focal pode ajudar, quando ele não funciona e como essa decisão é feita na prática, sem chute e sem milagre. Além disso, serão apresentados casos clínicos para mostrar, na prática, os resultados.

O conceito básico que define o sucesso do tratamento

Antes de falar de onda de choque, a gente precisa alinhar um conceito básico, porque é aqui que a maioria dos erros começa.

Para que todo osso cole, ele depende de duas coisas: biologia e mecânica. Biologia envolve circulação, oxigênio, nutrientes e células funcionando. Mecânica envolve estabilidade, movimento e carga.

Quando se tenta tratar um problema mecânico com um estímulo biológico, o tratamento costuma dar errado.

A diferença entre atraso de consolidação e pseudoartrose

Aqui entra uma diferença muito importante, e que muita gente confunde. Uma coisa é atraso de consolidação, e outra coisa é pseudoartrose. O atraso de consolidação acontece quando o osso está colando, mas de forma mais lenta. Já a pseudoartrose ocorre quando o osso praticamente parou de colar.

Essa diferença muda tudo. A onda de choque funciona muito melhor nos atrasos de consolidação e nas pseudoartroses viáveis, ou seja, aquelas que ainda apresentam resposta biológica e não possuem instabilidade mecânica.

O que é a onda de choque focal

Agora sim, vamos falar da onda de choque. Primeiro, deixa eu deixar isso bem claro: a onda de choque não é choque elétrico, não é fisioterapia, não é TENS e não é pistola de massagem.

Ela é uma onda mecânica, acústica, de alta energia. Em vídeos, você consegue ver a onda de choque se propagando na água. Essa tecnologia veio do equipamento de litotripsia, que é um equipamento de ondas de choque usado para quebrar pedras nos rins.

A onda de choque gera um estímulo físico intenso, que o corpo transforma em resposta biológica. Isso é o que a gente chama de mecanotransdução. Em português claro, mecanotransdução é quando a célula transforma um estímulo mecânico em um efeito biológico, no caso, de regeneração.

O exemplo mais comum de mecanotransdução é a musculação. A pessoa levanta um peso, isso gera um estímulo mecânico no músculo, que estimula a célula a produzir mais proteínas e ficar mais forte.

Como a onda de choque atua no osso

No osso, a onda de choque ajuda de várias formas. Ela estimula a formação de novos vasos sanguíneos, estimula a produção de colágeno, ativa células ósseas chamadas de osteoblastos, melhora o metabolismo local e ajuda aquele calo que estava parado a voltar a consolidar.

E, mais pra frente, veremos vários casos clínicos.

A importância do equipamento correto

Aqui entram alguns pontos fundamentais. O primeiro deles é a escolha do equipamento e do médico que vai realizar o procedimento. Para fraturas, o equipamento correto é o de ondas de choque focal.

Hoje, com o tratamento mais difundido na medicina, muita gente diz que faz onda de choque. No entanto, a maioria não faz de verdade, porque não tem um equipamento decente. Eu não estou dizendo que o meu é o único que funciona, mas aproveito aqui para explicar como você não é enganado, porque o barato pode sair caro.

Só no ano passado, eu atendi cerca de dez pacientes que não fizeram onda de choque da forma correta.

Diferença entre onda de choque radial e focal

No mercado, você vai encontrar basicamente dois tipos de equipamentos: o radial e o focal. A onda de choque radial, que é esse equipamento aqui, na realidade não é uma onda de choque de verdade. O termo correto é “onda de pressão”.

Geralmente, trata-se de um equipamento pneumático que gera essa onda. Por ser mais simples e mais barato, é o tipo mais comum de encontrar por aí. Mas, pelo amor de Deus, gente, não confunda com equipamentos de massagem.

Já ouvi mais de um paciente meu contar que foi a um profissional que disse fazer onda de choque, mas que, na prática, usava aquela pistola de massagem.

O que é a verdadeira onda de choque

O outro equipamento de onda de choque que existe é o equipamento de ondas de choque focal. Essa, sim, é a verdadeira onda de choque.

Atualmente, a maioria dos equipamentos focais no Brasil é do tipo piezoelétrico, como esse aqui que eu tenho na clínica. Tem gente que acha que é a mesma coisa, que dá na mesma, mas não é, e eu já vou mostrar por quê.

Para começar, um equipamento piezoelétrico custa pelo menos de duas a três vezes o preço de um equipamento radial decente. Aqui, nem vou entrar no mérito desses equipamentos vendidos no AliExpress ou no Mercado Livre. Esses daí eu nem perderia meu tempo ou meu dinheiro.

Comparação prática entre os equipamentos

Agora vamos ver as diferenças entre eles:

A imagem da esquerda é uma representação do equipamento focal, e a da direita, do radial. Como é possível observar nessa imagem, a energia do equipamento focal é concentrada em um ponto abaixo da pele. Com isso, a gente consegue entregar uma energia maior, com maior profundidade e com menos dor.

Já na onda de pressão radial, a energia maior fica na superfície da pele e vai diminuindo conforme entra para dentro do corpo. A pele é a região que possui mais terminações nervosas de sensibilidade. Assim, a energia acaba sendo maior não na lesão, mas na pele, que é a região mais sensível.

Demonstração visual da diferença

Para você conseguir “ver de verdade” a onda, eu coloquei os dois equipamentos que eu tenho, focal e radial, em uma comparação lado a lado. Veja:

Observe o tamanho, a intensidade e a profundidade das cavitações que o equipamento da esquerda, o focal, produz, em comparação com o radial, que está à direita. E olha que o equipamento radial que eu tenho na clínica é top, europeu, de uma das melhores marcas do mundo. Mesmo assim, dá para ver como ele ainda é muito inferior ao focal.

Agora, imagine esses equipamentos genéricos que o pessoal usa por aí. Eu duvido que façam alguma coisa.

Equipamentos confiáveis e credenciamento

É por esse motivo que hoje eu tenho investido cada vez mais em equipamentos focais. Inclusive, acabei de comprar mais um equipamento alemão para a clínica.

Os principais equipamentos de onda de choque focal são Piezoclast, Richard Wolf, BTL e Storz.

Para escolher um bom profissional, o ideal é procurar médicos ou clínicas credenciadas na Sociedade Brasileira de Ondas de Choque. Ainda assim, vale checar qual equipamento é utilizado, porque existe médico credenciado que trabalha apenas com equipamento radial.

Por exemplo, não adianta dar um carro popular para o Lewis Hamilton correr uma corrida de Fórmula 1, porque ele não vai ganhar, por melhor que ele seja. Só com isso, você já elimina a maior chance de erro, evitando perder tempo e dinheiro.

Limitações do tratamento com ondas de choque

Outro ponto importante é que a onda de choque não substitui a cirurgia quando existe instabilidade. Ela estimula o osso a colar, mas não dá estabilidade.

Ou seja, a onda de choque ajuda o corpo a fazer o que ele já deveria estar fazendo, mas que não consegue sozinho naquele momento.

O melhor momento para indicar a onda de choque

Além disso, o tempo do tratamento é fundamental, ou seja, quando indicar o tratamento. A onda de choque funciona melhor quando a gente indica mais cedo. Quanto mais tempo passa com o osso parado, mais difícil fica estimular essa resposta.

Isso não significa que o tratamento não funcione em casos antigos, mas a taxa de sucesso cai. O ideal é que a fratura ou a última cirurgia tenham menos de dois anos.

Por isso, se depois de cinco ou seis meses a fratura não está evoluindo, já vale pensar nessa possibilidade. Principalmente se você já operou, porque os implantes que a gente coloca para fixar uma fratura fadigam e podem quebrar depois de um tempo, se a fratura ainda não colou.

Então, é importante começar a fazer a onda de choque antes desse material quebrar ou soltar. É isso que a gente vai aprofundar mais agora.

Quando a onda de choque não funciona bem

Agora, vamos falar sobre quando a onda de choque não funciona bem. Se existe muita instabilidade no foco da fratura, como placa solta, parafuso quebrando ou movimento excessivo, a chance de funcionar é baixa.

O movimento excessivo no foco da fratura quebra as ligações entre as células. No começo, o calo ósseo é uma ponte fina, como uma casca de ovo. Se a pessoa dá muita carga, essa ponte óssea se quebra e o osso não consolida nunca.

Por outro lado, a onda de choque oferece um estímulo biológico que uma placa não oferece. Por isso, são tratamentos que se complementam e precisam ser diferenciados.

Se o seu caso apresenta instabilidade, geralmente por causa de parafusos, placas ou hastes quebradas ou soltas, eu tenho um outro vídeo como esse no canal. Vale a pena ver depois. Vou deixar aqui na descrição e na continuação desse vídeo.

Outros fatores que reduzem a chance de sucesso

Da mesma forma, se existe uma falha grande sem osso, infecção ativa ou se o paciente fuma muito, tem diabetes descompensado, é desnutrido ou usa corticoide continuamente, a chance de sucesso também cai bastante.

Nesses casos, a avaliação precisa ser individual, ponderando risco e benefício e sabendo o ponto de parar no tratamento. Principalmente nos casos de falha óssea e infecção ativa, com osteomielite, a cirurgia costuma ser a melhor opção.

Quando o problema está relacionado a uma saúde geral ruim, é possível indicar a onda de choque. No entanto, é necessário controlar a parte clínica, porque, caso contrário, não existe milagre.

O que significa sucesso no tratamento

Se você quer ver o resultado da onda de choque na prática, fica comigo até o final do vídeo, que eu vou mostrar alguns casos interessantes que vão te surpreender.

Outra coisa importante é alinhar o que a gente chama de sucesso. Consolidação não é só um raio-x bonito. Às vezes, o raio-x ainda não está perfeito, mas o osso já está biologicamente ativo, com menos dor, mais firme e evoluindo mês a mês.

O que a gente espera é progressão. Se o osso está melhorando, mesmo que devagar, a gente está no caminho certo. O tratamento com onda de choque pode ser realizado por até cerca de seis meses.

Medicamentos durante o tratamento

Agora, um detalhe fundamental que muita gente ignora: durante o tratamento com onda de choque, não se deve usar anti-inflamatório, principalmente corticoide.

Por quê? Porque a onda de choque utiliza a inflamação como parte do processo de cura. Se você bloqueia a inflamação, bloqueia também a resposta do tratamento.

Analgésico pode ser usado. Relaxante muscular pode ser usado. Anti-inflamatório, não.

A onda de choque como parte de um plano completo

Outro ponto importante: a onda de choque não trabalha sozinha. Ela faz parte de um plano.

Controle de carga, alimentação adequada, parar de fumar, controlar o diabetes e outras doenças, corrigir deficiências nutricionais e acompanhamento médico fazem toda a diferença.

A onda de choque potencializa o tratamento, mas não substitui o resto. Inclusive, eu tenho um vídeo bem completo sobre esse assunto, falando de tudo que ajuda e atrapalha um osso a colar. Vale à pena ver depois.

Expectativa real de resultados

Agora, vamos falar de expectativa real. A onda de choque não cola o osso do dia para a noite. O efeito dela é progressivo e pode continuar por semanas, às vezes meses.

Em média, os estudos mostram taxas de consolidação em torno de 70 a 80%, e em alguns tipos de fratura, mais de 90%. Não é milagre, mas funciona muito bem quando bem indicada.

Eu já vi muitos casos de fraturas paradas há meses, aliás, mais de um ano, voltarem a formar calo depois de algumas sessões. E também já vi casos em que não adiantou insistir, e o caminho correto era a cirurgia.

Casos clínicos na prática

Mas chega de teoria, vamos ver na prática alguns casos interessantes.

Caso 1 – Fratura de úmero

Esse primeiro caso é de uma fratura do úmero que não estava consolidando há sete meses. A cirurgia foi bem feita, não havia soltura da placa ou dos parafusos, e a distância entre os fragmentos não era tão grande.

Aqui você consegue ver melhor e comparar o antes e depois do tratamento, nessas imagens ampliadas. Veja:

Nesse caso, foram feitas três sessões e um mês de observação. Não é necessário realizar tantas sessões de uma vez.

Caso 2 – Fratura de perna na mesma paciente

Esse próximo caso é, na verdade, a perna da mesma paciente, que também não estava consolidando. Aliás, a perna não apresentava nenhum sinal de formação de calo, estava igual de quando quebrou.

Como a cirurgia também foi bem feita e não havia sinal de quebra ou soltura dos implantes, foi uma excelente indicação para ondas de choque.

Vou colocar as imagens ampliadas para você ver e comparar melhor. Veja:

A perna acabou precisando de mais sessões, mas ficou bem consolidada e firme após o tratamento.

Caso 3 – Fratura do escafóide

Esse próximo caso é uma fratura do escafóide que havia sido operada, mas não estava evoluindo bem. Para quem não sabe, a fratura do escafóide é uma das mais difíceis de consolidar.

Nesse caso, foram realizadas três sessões iniciais, mais uma sessão depois de um mês, seguida de mais um mês de observação.

Caso 4 – Fratura de clavícula

Esse próximo caso foi de um paciente que teve uma fratura da clavícula ao cair de bicicleta e operou com placa e parafuso. Mais uma vez, foi uma cirurgia bem feita, mas o fragmento de baixo consolidou parcialmente e, após oito meses, os fragmentos principais ainda não tinham se juntado.

Nesse caso, foram realizadas quatro sessões. Veja:

Vou dar outro zoom para ver melhor. Veja:

Casos como esse mostram que, sem uma fixação adequada, não adianta fazer onda de choque: o osso não vai consolidar. Pode até formar um calo, mas as pontas dos ossos não vão se juntar nunca sem cirurgia, porque há muito movimento no foco.

Saber diferenciar essas situações é o que evita perda de tempo, dinheiro e sofrimento.

Para finalizar, quero deixar uma mensagem bem clara: a onda de choque é uma excelente ferramenta quando usada na hora certa, para o problema certo e no paciente certo. Ela não promete rapidez, não promete facilidade e não promete resolver tudo sozinha, mas pode evitar cirurgia em muitos casos quando bem indicada. Cada caso é um caso.

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O Dr. Oliver Ulson é médico ortopedista, especialista em cirurgia do joelho, professor, mestre e doutorando na Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Além disso, ele realiza também atendimentos em seu consultório particular em São Paulo e por telemedicina.