Quando indicar cirurgia para pseudoartrose e como é o tratamento?

Se você teve uma fratura que não está consolidando, não pense em cirurgia antes deste artigo. Nem toda fratura que não colou precisa ser operada, e quando a cirurgia é necessária, a indicação correta e a execução adequada são decisivas para um bom resultado.

Para um osso colar ele depende de duas coisas: biologia e mecânica. Biologia é circulação, oxigênio, nutrientes, células funcionando. Mecânica é estabilidade, movimento e carga. Se você erra essa leitura, você pode operar dez vezes e ainda assim o osso não cola.

Entendendo os fatores biológicos

O osso é um tecido vivo e muito vascularizado, com muitos vasos sanguíneos. Quando ele quebra, o metabolismo fica acelerado no lugar da fratura, as células ficam muito ativas e precisam de muitos nutrientes para conseguir formar novamente um osso resistente.

Portanto, tudo que atrapalha a circulação de sangue, falta de nutrientes importantes para o osso e inibe o metabolismo dessas células do calo, pode ser um motivo para o seu osso não está consolidando.

Dentro dessas causas biológicas, podemos separar por didática em dois grupos: os problemas sistêmicos, ou seja, no seu organismo como um todo ou problemas locais, na região onde o osso quebrou.

Os principais fatores sistêmicos que prejudicam a consolidação óssea são diabetes e tabagismo. Também contribuem desnutrição (especialmente deficiência proteica e de vitaminas/minerais), obesidade, consumo excessivo de álcool, traumas de alta energia, insuficiência renal crônica, idade avançada e uso excessivo de anti-inflamatórios e corticoides.

Os fatores biológicos locais para um atraso na consolidação são principalmente:

• Trauma grave no osso afetado, porque a lesão dos vasos é muito maior, prejudicando a circulação de sangue.

• Infecção no local da fratura, também atrapalha muito a consolidação do osso e desvitalização em excesso do osso pelo trauma inicial ou da própria cirurgia.

A técnica cirúrgica é decisiva para um bom resultado. Em alguns casos, um osso “perfeitamente alinhado” pode evoluir pior do que uma fratura com fragmentos soltos, se para isso for necessário retirar músculos e tecidos aderidos ao osso, comprometendo sua circulação e levando à necrose.

Por isso, é essencial ter critério e experiência para decidir quando reduzir todos os fragmentos e quando preservá-los. Proteger a vascularização e a oxigenação óssea é fundamental para uma boa regeneração.

Além disso, o segundo fator-chave para entender a não consolidação é o aspecto mecânico.

Como funciona a estabilidade?

Estabilidade, ou seja, movimento no foco da fratura e de como um osso cola. Quando o osso começa a consolidar com a formação do calo ósseo, ele passa por 4 estágios de consolidação.

Em cada estágio acontece a mudança do tipo de células e tecido que tem no foco da fratura. Cada um desses tecidos aguenta um tanto de movimento, imagine como um elástico com resistência diferente.

Se ultrapassarmos esse ponto o tecido que esta “grudando” rompe atrasando a consolidação. Por isso, precisa respeitar a quantidade de carga na sua fratura, se não, pode não colar nunca.

Por que é fundamental entender essa causa de atraso na consolidação?

Para escolher o tratamento correto, esses dois exemplos são usados para ilustrar o problema:

No caso da esquerda, apesar da fratura gravíssima e com vários fragmentos, a equipe fixou o fêmur preservando o alinhamento do quadril e do joelho. A equipe não manipulou o foco da fratura, manteve a circulação e o hematoma e, com isso, permitiu a formação adequada de um calo ósseo resistente.

Apesar de o raio-X não apresentar um resultado esteticamente ideal, o paciente evoluiu bem do ponto de vista funcional. O alinhamento articular foi preservado, assim como as articulações, permitindo que ele retorne a qualquer atividade esportiva sem restrições.

Já no paciente da direita, mesmo com a fratura aparentemente bem reduzida no exame de imagem, o desfecho não foi favorável. Isso ocorreu porque, para a colocação da placa, foi necessário manipular o foco da fratura, o que pode ter comprometido a vascularização local.

Além disso, tentou-se obter consolidação primária por compressão entre os fragmentos, uma técnica que não é a mais indicada para fraturas do fêmur.

A placa utilizada suporta menos carga do que a haste empregada no outro caso e, associada à baixa adesão do paciente às orientações, com apoio excessivo precoce, acabou sofrendo fadiga. Portanto, o insucesso ocorreu por uma combinação de fatores biológicos e mecânicos.

Ali, uma solução seria uma placa mais longa. E mesmo em casos graves, é possível chegar em um bom resultado. Já o segundo caso evoluiu para o que chamamos de pseudoartrose.

Mas o que é uma pseudoartrose?

Pseudoartrose significa falsa articulação. Antigamente quando uma fratura não consolidava ao longo do tempo, ali onde o osso quebrou, formava uma cápsula com líquido, cartilagem e que tinha movimento, parecendo uma articulação.

_{Essa imagem é um exemplo de um livro. Atualmente, é difícil ver alguém chegar nesse ponto, mas a pseudoartrose ainda é bem comum.}

Hoje a definição de pseudoartrose é uma fratura sem evolução da consolidação pelas radiografias e que precisa de cirurgia para que ela consolide.

O método diagnóstico preferível é a comparação de três radiografias seriadas, com intervalo de um mês entre elas, realizadas após o tempo esperado para a consolidação da fratura. Avalia-se se há ou não progressão da consolidação.

Por exemplo, em uma fratura de fêmur com 3 a 4 meses de evolução, comparamos as radiografias mês a mês: se houver melhora, mesmo que lenta, chamamos de retardo de consolidação; se não houver qualquer evolução, trata-se de não união ou pseudoartrose.

Classicamente, classificamos as pseudoartroses em dois grandes grupos: hipervasculares (viáveis), com calo ósseo biologicamente ativo, geralmente hipertrofiado; e avasculares (inviáveis), com calo biologicamente inativo, geralmente atrofiado.

Quando essa definição foi criada, só existia cirurgia para fazer o osso consolidar, atualmente existem tratamentos sem cirurgia para um osso que não está consolidando.

Principais tratamentos para quando um osso não cola e quando indicar cada um deles

O ideal é iniciar pelo tratamento clínico, garantindo que o básico seja bem-feito: controle das comorbidades, especialmente o diabetes, abandono do tabagismo e do álcool, correção nutricional e evitar anti-inflamatórios, sobretudo os corticoides.

O controle adequado da carga no membro, respeitando a tolerância da fratura, e a adesão correta à fisioterapia, quando indicada, são decisivos para o sucesso do tratamento.

Além disso, é importante confirmar que a fratura não apresenta infecção, porque, quando há infecção, muitas vezes precisamos indicar cirurgia e antibióticos, tornando fundamental uma avaliação especializada.

Como identificar se a pseudoartrose é mecânica ou biológica?

Quando eu vejo um paciente com uma fratura que não está consolidando, a primeira coisa que eu me pergunto é: o osso não está colando, por um problema mecânico, biológico ou os dois juntos?

Pensando na parte mecânica, geralmente o mais comum é um excesso de movimento na fratura. O primeiro sinal de que isso está acontecendo é o material quebrado ou solto, se a placa, haste ou parafusos estão quebrados, vai ter movimento mais que o normal no foco da fratura.

_{Como esse caso, por exemplo.}

Em fraturas instáveis sem qualquer tipo de fixação, como no fêmur ou na tíbia, é evidente que o osso se movimenta com a carga. Nesse caso, por exemplo, não há dúvida de que o foco da fratura vai se deslocar quando o paciente apoiar o peso.

Outro sinal que está com um problema mecânico é quando o calo hipertrófico fica muito grande.

_{Observe o tamanho desse calo, aqui é uma imagem do pós-operatório após a revisão desse caso.}

Isso geralmente acontece porque o corpo está tentando estabilizar a fratura, mas o excesso de movimento não deixa o calo terminar de formar. Existe ainda uma outra situação que a causa do problema é mecânico:

O médico fixa o osso com uma montagem da placa muito rígida, mas sem uma redução perfeita entre os ossos.

Aqui, geralmente o material acaba soltando ou quebrado com o tempo, caindo nessa mesma situação:

Se o problema é mecânico, geralmente o paciente precisa operar, pois a melhor forma de corrigir isso é estabilizando de novo. Se não tem problema mecânico e a única hipótese para não estar colando é biológica, precisamos fazer mais duas perguntas básicas.

Há infecção e qual tamanho do espaço entre os ossos?

Se a suspeita é de infecção, geralmente precisa ser tratada com cirurgia, com limpeza, desbridamento, coleta de material para a cultura e antibiótico para o germe específico.

Se a distância entre os ossos é grande, geralmente precisa operar também, se for pequena conseguimos pensar em um tratamento não cirúrgico antes de indicar a cirurgia. Atualmente, a opção de escolha para o tratamento não cirúrgico dos atrasos de consolidação é o tratamento com ondas de choque focal.

Onda de choque focal

A onda de choque focal é a indicada para fraturas que não estão consolidando, pois ela tem energia e profundidade suficiente para conseguir estimular o osso a colar.

O tratamento com onda de choque focal é um método médico. Para funcionar adequadamente nos atrasos de consolidação, é importante aplicar alta intensidade no local da fratura, e apenas a onda focal permite isso.

A falha óssea não deve ser grande, idealmente menor que 5 mm, sendo aceitável até no máximo 10 mm. O método costuma funcionar melhor em pseudoartroses hipervasculares, com calo viável e formação óssea ativa, mas também pode ser aplicado em pseudoartroses atróficas.

Quanto mais cedo indicamos o tratamento, melhores são os resultados. O ideal é iniciar o tratamento com menos de 2 anos de evolução e, na prática, se a fratura não consolidar após 5 a 6 meses, já devemos considerar essa abordagem.

_{Exemplos de casos, ambos de pseudoartrose atrófica, sem qualquer calo ósseo antes das sessões, as fraturas permaneciam iguais desde o trauma inicial. O primeiro é uma pseudoartrose de tíbia. O segundo é de um escafóide, um dos piores ossos do corpo para consolidar. Observe como a fratura foi sumindo.}

A onda de choque oferece um excelente estímulo biológico, mas não funciona na presença de instabilidade no foco da fratura. Se houver movimento excessivo, ela não promove estabilidade, nesses casos, é necessário estabilizar mecanicamente, geralmente com cirurgia.

É comum receber pacientes com placa ou parafusos soltos querendo tentar onda de choque, mas isso raramente funciona, pois o problema aí é mecânico, e não biológico. Existem outros tratamentos não cirúrgicos promissores para pseudoartrose, porém, atualmente, o método com maior evidência científica ainda é a onda de choque.

Tipos de tratamentos cirúrgicos para fazer uma fratura consolidar

As principais opções são enxertia óssea, osteossíntese interna e fixadores externos, que podem ser combinados conforme cada caso.

A enxertia óssea consiste na colocação de osso no foco da fratura e tem dois objetivos principais: estimular a consolidação em pseudoartroses atróficas, com calo biologicamente inativo, e preencher defeitos ósseos estruturais, quando há perda de osso. O local mais comum para a retirada do enxerto é a bacia, embora outras áreas também possam ser utilizadas.

Geralmente tiramos dessa parte da bacia, pois não afeta nenhuma articulação e esse osso é um dos mais ricos em células tronco. Essa uma técnica consagrada há muitos anos, essa história de usar células tronco da medula não tem tanta novidade assim.

Outra forma de cobrir um defeito ósseo maior é usando um pedaço da fíbula, esse osso mais fino da perna:

Ela pode ser retirada com vasos sanguíneos e feita ligação desses vasos para um novo lugar, preservando a circulação desse pedaço de osso. Nesse tipo de cirurgia o termo correto é retalho, pois preservamos o vaso sanguíneo do tecido transportado.

Esse osso costuma ser usado para perda ósseas maiores em ossos longos, como por exemplo uma tíbia, uma ulna ou um rádio, não é retirado à toa.

Os enxertos sintéticos e o biovidro

Sempre que possível, evito enxertos que não sejam do próprio paciente, pois já observei vários casos de falta de integração. Vejo mais sentido nesse tipo de enxerto em situações de infecção, quando é possível associar antibiótico; por isso, minha indicação é bastante individualizada.

Em pseudoartroses, quase nunca indico, exceto nos casos de osteomielite. Para estimular a consolidação óssea, nada é melhor do que o enxerto da bacia.

Muitas vezes, a enxertia é realizada associada à osteossíntese, que é a cirurgia de reconstrução ou união dos fragmentos ósseos por meio de implantes, geralmente metálicos, como placas, parafusos, pinos, fios, hastes e fixadores.

Na osteossíntese interna, todo o material permanece dentro do corpo. O principal objetivo dessas cirurgias nas fraturas que não consolidam é aumentar a estabilidade do foco, geralmente tornando-o mais rígido, já que o problema mais comum é o excesso de movimento, que impede a formação adequada do calo ósseo.

Na maioria dos casos, utilizam-se placas e parafusos ou hastes bloqueadas. Observe as imagens para entender a diferença básica das duas cirurgias:

_{A imagem (esquerda) é de uma haste, um cilindro longo que fica dentro do osso, na medula, e ela fica travada por esses parafusos nas pontas. Já a placa e parafusos (direita), observe que fica por fora do osso e fixa por parafusos.}

Cada técnica tem vantagens e limitações, e o cirurgião precisa dominar ambas para indicar a melhor opção em cada situação. Há casos em que a placa é mais adequada e outros em que a haste funciona melhor, não existe receita pronta.

Em todos os casos, o objetivo principal é melhorar a estabilidade. Vale reforçar: o implante metálico não oferece estímulo biológico, ele corrige o problema mecânico, geralmente causado pelo excesso de movimento. Para ilustrar melhor, vamos analisar dois casos clínicos.

Casos clínicos

Esse primeiro caso é de um paciente jovem vítima de atropelamento e colocaram um fixador externo. A fratura começou a consolidar, mas o calo não estava resistente o suficiente e quando foi retirado o fixador ele quebrou de novo.

Como você consegue ver, esse paciente tinha um calo viável hipertrófico, ou seja, tinha uma biologia adequada, mas estava instável, com mais movimento do que deveria, dessa forma, foi optado pela colação de uma placa com parafusos e como o calo tinha bastante estímulo biológico, não precisava colocar enxerto

Observe a imagem logo após a cirurgia e como o osso colou totalmente depois.

Este é outro caso, de um paciente jovem com fratura exposta de fêmur logo após acidente de trânsito. Mesmo após um período com fixador externo, houve pouca formação de calo ósseo, além de uma falha óssea decorrente da perda de osso no trauma.

Então, nesse caso foi preciso colocar a placa com parafusos para melhorar a estabilidade e enxerto estruturado e esponjoso para estimular a consolidação e aumentar a estabilidade da placa.

_{Nessa imagem de controle percebe-se o calo ósseo formando, compare o antes e depois.}

Aliás, você deve ter notado que essas placas apresentam uma espécie de “onda” no centro. É uma solução bastante interessante para fraturas que não estão consolidando.

Terceiro método cirúrgico: o fixador externo

O mais conhecido é o fixador de Ilizarov, popularmente chamado de “gaiola”. Atualmente, existem modelos mais modernos, embora isso não signifique que o Ilizarov seja uma técnica ultrapassada ou inferior.

_{Ilizarov e fixador monolateral}

Apesar de impressionar à primeira vista, o fixador externo é muito versátil e, em alguns casos, indispensável. Além disso, é minimamente invasivo, não requer grandes incisões e não deixa material implantado ao final do tratamento.

É uma excelente opção para pseudoartrose infectada, já que placas e hastes internas podem formar biofilme bacteriano, como o tártaro no dente, que só sai quando o metal é removido.

Além disso, o fixador permite corrigir deformidades ósseas progressivamente e estimular a formação de osso onde ele não existe. Em muitos casos, também possibilita carga precoce.

_{Tem paciente que anda de moto, mas não é recomendação.}

Por outro lado, o fixador externo é volumoso, dificulta o dia a dia e exige alta colaboração do paciente nos cuidados com os pinos, sendo indicado apenas quando realmente necessário.

Já o próximo caso só poderia ser resolvido com fixador externo, para você entender melhor o potencial desse tratamento. Este paciente perdeu 15 cm de tíbia, observe o tamanho da falha óssea.

Nesse caso, não adiantariam onda de choque, enxerto simples ou placas e parafusos. Pelo RX, só havia duas opções: retalho de fíbula vascularizado ou transporte ósseo, que foi a escolha.

Optou-se pelo transporte com fixador externo porque, além da grande perda óssea, houve também perda de pele, e o fixador permite levar osso e pele juntos. O resultado não é esteticamente perfeito, mas é funcional e, principalmente, evita a amputação, preservando o membro.

Então como que essa cirurgia é feita?

O osso é cortado mais acima e o segmento móvel é deslocado cerca de 1 mm por dia. No local do corte, forma-se um calo que gradualmente se transforma em osso novo.

Para preencher uma falha de 15 cm, o transporte leva cerca de 150 dias (5 meses). Depois disso, é necessário aguardar a maturação e calcificação do osso, o que costuma levar pelo menos o dobro desse tempo.

Trata-se de um tratamento longo, que exige paciência, mas pode salvar o membro.

Sendo assim, existem várias opções para alcançar a consolidação óssea, porém a escolha e execução corretas do tratamento são essenciais para evitar perda de tempo, dinheiro e riscos à saúde.

Para saber mais sobre o assunto, acesse meu canal do YouTube.  

Para quem ainda não me conhece, sou o Dr. Oliver, médico ortopedista, com subespecialização em fraturas e sequelas do trauma. Sou professor, mestre e doutorando pela Santa Casa de São Paulo e assistente do grupo de trauma ortopédico.

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