Como a onda de choque ajuda no tratamento do joelho

A terapia por ondas de choque tem se mostrado um dos tratamentos mais versáteis na ortopedia moderna. No joelho, ela pode ser aplicada em diferentes situações, das tendinopatias às lesões ósseas, da osteonecrose às inflamações associadas à artrose.

Neste artigo, o Dr. Oliver Ulson explica, em detalhes, como a onda de choque atua em cada tipo de lesão do joelho, quais são as indicações, quando associar o laser de alta potência e como ela tem ajudado pacientes a evitar cirurgias.

Entenda a terapia por ondas de choque e sua aplicação na ortopedia

A terapia por ondas de choque começou com uma função muito diferente da atual: fragmentar cálculos renais em procedimentos de litotripsia. Com o tempo, os pesquisadores perceberam que os efeitos biológicos provocados pelas ondas mecânicas poderiam ser benéficos também em tecidos musculares e tendíneos, e assim a técnica foi incorporada à ortopedia.

Entretanto, apesar do nome, a onda de choque não tem nada a ver com eletricidade. Ela é formada por impulsos mecânicos de alta energia, capazes de gerar microimpactos controlados nas regiões lesionadas. Esses estímulos desencadeiam uma resposta regenerativa do próprio organismo, favorecendo o crescimento de novos vasos sanguíneos, o aumento na produção de colágeno e o reparo celular, processos que juntos aceleram a recuperação natural dos tecidos.

Chamamos esse fenômeno de mecanotransdução: as células transformam uma força física em reação biológica. É o mesmo princípio que ocorre durante o fortalecimento muscular, em que o corpo responde ao esforço formando estruturas mais resistentes.

Assim, além de estimular a regeneração, a terapia atua de forma eficaz no controle da dor e na redução de inflamações persistentes, promovendo melhora progressiva e duradoura da função articular.

Tipos de aparelhos e diferenças entre eles

Na medicina, o profissional aplica a onda de choque com dois tipos principais de aparelhos: radial e focal. Embora ambos funcionem a partir do mesmo princípio físico, o de gerar ondas de pressão mecânica, a profundidade e a intensidade de ação são diferentes.

O equipamento radial é o mais utilizado em clínicas e atua de forma mais superficial, sendo ideal para tratar regiões próximas à pele ou lesões de menor profundidade.

_{Equipamento Radial}

Já o equipamento focal é o que realmente produz ondas de choque concentradas, com capacidade de penetrar tecidos profundos com precisão, assim, sendo indicado para tendões, ligamentos e processos inflamatórios crônicos.

_{Equipamento Focal}

Entre os aparelhos focais, o piezoelétrico se destaca como o mais moderno e preciso. Ele direciona a energia de forma controlada exatamente sobre a área lesionada, garantindo resultados mais previsíveis e seguros. Por conta disso, é também um equipamento de investimento mais alto, chegando a custar duas ou três vezes mais que o modelo radial.

É importante reforçar que dispositivos de baixo custo ou pistolas de massagem que se apresentam como “ondas de choque” não produzem o mesmo efeito terapêutico. Esses equipamentos não geram ondas mecânicas reais, portanto não promovem os benefícios biológicos comprovados da terapia médica por ondas de choque utilizada na ortopedia.

_{Comparação entre a onda de choque focal (à esquerda) e a radial (à direita). A focal concentra energia em um ponto mais profundo, atingindo estruturas internas com mais eficiência e menos dor}

Tendinopatias do joelho

O Dr. Oliver já utilizou a terapia por onda de choque para tratar praticamente todas as tendinopatias do joelho, desde as mais comuns, como a patelar, do quadríceps, da pata de ganso e do trato iliotibial, até as menos frequentes, como as do bíceps femoral, dos gastrocnêmios e até do poplíteo.

Mas afinal, o que acontece nessas tendinopatias e por que muitas vezes precisamos recorrer à onda de choque para tratá-las?

Primeiro, é importante entender o que é uma tendinopatia. O termo médico significa doença no tendão. O tendão é uma estrutura fibrosa que conecta o músculo ao osso, como é possível observar nesta imagem:

Em muitos casos, uma inflamação crônica ou a falta de fortalecimento muscular leva, com o tempo, ao enfraquecimento e à degeneração do tendão, como mostrado neste modelo anatômico:

O problema é que essa tendinopatia crônica, também chamada de tendinose, faz com que o tendão perca sua resistência natural.

A circulação local fica prejudicada, e as fibras de colágeno perdem tanto em quantidade quanto em qualidade, tornando-se desorganizadas, como é possível ver nas imagens a seguir:

_{Fibras de colágeno desorganizadas em tendão com tendinopatia crônica.}

Dessa forma, com o tempo, essa perda de resistência pode levar até mesmo à ruptura do tendão.

O que os exames mostram

Em uma ressonância, é possível identificar com clareza o tendão do quadríceps, localizado acima da patela, e o ligamento patelar, logo abaixo dela, estruturas que, quando saudáveis, apresentam aspecto uniforme e bem definido.

Na imagem abaixo, é possível observar o ponto exato de dor em cada uma dessas estruturas, o que ajuda a diferenciar a origem do desconforto e direcionar o tratamento com mais precisão.

_{Imagem indicando pontos de dor nas estruturas do joelho.}

Nessas outras duas imagens, você consegue ver o tendão patelar com uma ruptura parcial (à esquerda) e o tendão quadriciptal (à direita). Veja:

_{Comparação entre ruptura parcial do tendão patelar e do quadríceps em ressonância.}

A onda de choque é muito importante para prevenir que isso aconteça, além de simplesmente melhorar a dor.

Quando o quadro chega a um ponto de ruptura maior, como neste exemplo do tendão do quadríceps, o tratamento passa a ser cirúrgico. Por isso, é necessário tratar antes de chegar nesse estágio.

Diferença entre as tendinopatias do joelho (localização da dor)

Para entender melhor as tendinopatias do joelho, é importante observar a localização da dor, que ajuda a identificar qual tendão está comprometido. A tendinopatia do quadríceps causa dor logo acima da patela, na região anterior do joelho. Veja:

_{Localização da dor na tendinopatia do quadríceps, acima da patela.}

Já a tendinopatia patelar provoca dor logo abaixo da patela, onde o tendão patelar se insere.

_{Localização da dor na tendinopatia patelar, abaixo da patela.}

A tendinopatia da pata de ganso costuma causar dor mais para dentro e abaixo do joelho, próxima à inserção dos tendões dos músculos grácil, sartório e semitendíneo.

_{Localização da dor na tendinopatia da pata de ganso, na parte interna do joelho.}

A síndrome do trato iliotibial, por sua vez, provoca dor na parte lateral externa do joelho, geralmente associada a sobrecarga ou desequilíbrio muscular.

_{Localização da dor na síndrome do trato iliotibial, na lateral externa do joelho.}

Também existem tendinopatias na parte posterior do joelho, como as que afetam o gastrocnêmio e o poplíteo, que podem se beneficiar do tratamento com onda de choque.

Além disso, a onda de choque auxilia na redução de inflamações em casos de bursites, hoffites e plicas sinoviais inflamadas, contribuindo para uma melhora mais completa e duradoura.

Quando o laser de alta potência é mais indicado

Na fase mais aguda das lesões, tanto em casos de dor recente quanto de dor mais intensa, o laser de alta potência costuma ser a melhor opção terapêutica. Ele é uma tecnologia mais moderna que a onda de choque, e há diversos estudos científicos que comprovam sua eficácia e seus resultados clínicos.

Entretanto, é importante não confundir com o laser de baixa potência, comumente utilizado na fisioterapia. O laser de alta potência é um equipamento de uso médico, classificado como laser de classe 4, o que exige maior cuidado e responsabilidade de quem realiza a aplicação.

Esse tipo de laser apresenta efeito analgésico e anti-inflamatório, além de estimular a cicatrização, a reparação e a regeneração tecidual, assim, favorecendo uma recuperação mais rápida e eficaz.

Uma das principais vantagens em relação à onda de choque, especialmente nos casos agudos, é que ele não causa dor durante a aplicação. Portanto, o laser de alta potência e a onda de choque são terapias complementares, frequentemente utilizadas em conjunto no consultório, potencializando os resultados e acelerando o processo de recuperação do paciente.

Lesões ósseas que a onda de choque ajuda a recuperar

Quando se trata de ossos, a onda de choque apresenta resultados ainda melhores. Nesses casos, o equipamento focal é o mais indicado, pois consegue entregar uma energia mais alta e profunda, atingindo diretamente o interior do osso.

A onda de choque estimula fraturas e edemas ósseos a se consolidarem, atuando diretamente nas células ósseas. Normalmente, não é indicada logo após uma fratura, especialmente quando há cirurgia recente. Mas, quando o osso não evolui como esperado, o profissional pode recomendar o tratamento para acelerar o processo de consolidação.

Como, por exemplo, neste caso de fratura por impacção e edema ósseo:

_{Imagem mostrando fratura por impacção e edema ósseo tratados com onda de choque.}

Ou neste caso de uma fratura que, após sete meses, ainda não apresentava sinais de consolidação:

_{Imagem ilustrando fratura sem consolidação após sete meses de evolução.}

E também neste exemplo de osteotomia que não estava consolidando após a cirurgia:

_{Imagem de osteotomia sem consolidação tratada com onda de choque.}

Antigamente, casos assim exigiam reoperação para a colocação de enxerto ósseo da bacia. Atualmente, a onda de choque tem possibilitado a consolidação óssea sem necessidade de nova cirurgia, com ótima evolução clínica e radiológica ao longo do tratamento.

Onda de choque para Osteonecrose

A onda de choque também pode ser utilizada nos casos de osteonecrose, condição em que ocorre um infarto ósseo, levando à morte de uma parte do osso.

_{Ressonância magnética evidenciando manchas características da osteonecrose.}

Para indicar a onda de choque nas osteonecroses, o profissional deve iniciar o tratamento nos estágios iniciais da doença, antes que o osso sofra deformação. Isso porque, mesmo que a necrose seja tratada, se o osso já estiver afundado, o quadro ainda pode evoluir para artrose no joelho.

Esse é um caso de um paciente que apresentou edema ósseo com fratura subcondral do fêmur, continuou forçando o membro e desenvolveu uma pequena área de osteonecrose. O paciente realizou quatro sessões de onda de choque focal, e este é o resultado do antes e depois de dois meses de tratamento:

Lesões de menisco, ligamentos, cartilagem e artrose

Em casos de lesões no menisco, ligamentos, cartilagem ou artrose, a onda de choque não substitui a cirurgia nem outros tratamentos, como a aplicação de ácido hialurônico.

Cada situação deve ser avaliada individualmente, pois há casos em que um tratamento é mais indicado do que outro.

A onda de choque não tem o poder de regenerar a cartilagem, reatar um ligamento ou menisco rompido, nem de reverter completamente a artrose. Ainda assim, há situações em que o uso da terapia traz excelentes resultados clínicos, e os pacientes relatam grande melhora dos sintomas.

Menisco

Nas lesões de menisco estáveis e não cirúrgicas, especialmente nas lesões degenerativas associadas à perimeniscite (inflamação ao redor do menisco), a onda de choque pode ser bastante útil.

Muitas vezes, a inflamação dos tecidos ao redor, e não a ruptura do menisco em si, causa a dor que o paciente sente. Isso acontece porque a parte lesionada do menisco possui pouca inervação, e, portanto, não é ela que dói. Nessas situações, o uso da onda de choque ajuda a reduzir a inflamação e o desconforto.

Há diversos casos relatados com bons resultados, inclusive de pacientes que já haviam tentado fisioterapia sem sucesso. Um exemplo foi o de um aluno de medicina com uma pequena lesão meniscal. Ele já havia consultado três especialistas, e todos recomendaram apenas fisioterapia, por ser uma lesão mínima e sem indicação cirúrgica. Mesmo após 30 sessões, a dor voltava toda vez que ele retornava aos treinos. Ao iniciar o tratamento com onda de choque, foi explicado que a melhora não era garantida, entretanto, após três sessões, ele conseguiu voltar a treinar sem dor.

Desde então, profissionais têm tratado com sucesso vários casos semelhantes, e estudos científicos recentes publicados em revistas internacionais reforçam esses bons resultados.

Ligamentos

No caso das lesões ligamentares, o raciocínio é semelhante. Ou seja, se for uma lesão cirúrgica, a onda de choque não é indicada. Porém, há pacientes com lesões não cirúrgicas, como as do ligamento colateral medial, que mantêm o joelho estável, mas continuam com dor por causa de problemas na cicatriz do ligamento.

Nesses casos, a onda de choque pode ser utilizada para estimular o remodelamento do ligamento e melhorar a qualidade da cicatrização. Além disso, na fase aguda da lesão, o laser de alta potência pode ser associado ao tratamento para acelerar o processo de recuperação e cicatrização.

A terapia também ajuda pacientes que desenvolvem artrofibrose após a cirurgia, mas o ideal é que o profissional faça a indicação ainda no início do quadro. Já que, quando a fibrose já está muito consolidada, o tratamento conservador deixa de surtir efeito, e a cirurgia passa a ser necessária.

Cartilagem e artrose

Com todas essas informações, o paciente entende com mais facilidade quando a onda de choque é indicada para lesões de cartilagem e casos de artrose.

Nessas condições, é comum o paciente apresentar edema ósseo abaixo da lesão, osteocondrite dissecante, ou, no caso da artrose, encontrar-se associado a tendinopatias, bursites, fraturas por insuficiência, edema ósseo, hoffite, perimeniscite e outras causas de dor.

Essas são situações em que a onda de choque pode atuar de forma eficaz, melhorando a inflamação e o quadro doloroso, o que permite ao paciente retornar ao seu estado funcional anterior.

Além disso, é possível associar o tratamento com ácido hialurônico ou laser de alta potência, que apresentam excelente resposta clínica e complementam o tratamento da artrose de maneira não invasiva.

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O Dr. Oliver Ulson é médico ortopedista, especialista em cirurgia do joelho, professor, mestre e doutorando na Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Além disso, ele realiza também atendimentos em seu consultório particular em São Paulo e por telemedicina.